KMB-STROKE

LAPORAN PENDAHULUAN STROKE
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH ARIFIN ACHMAD PEKANBARU



OLEH:

ERNI NOVRIANI, S.Kep
NIM: 0811465770


Pembimbing Akademik: Imalia Dewi Asih, MSN
Pembimbing Lapangan: Ns. Sarina Dewi, S.kep

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN
UNIVERSITAS RIAU
PEKANBARU
2008
 
A. Pengertian 
Stroke Infark adalah sumbatan yang terjadi dijaringan arteri serebral setempat menyebabkan iskemik serebral sementara atau infark akibat insufisiensi varkular (Egram, 1998)
Stroke adalah sindrom klinis yang awal timbulnya mendadak progresi cepat, yang berlangsung 24 jam atau lebih atau langsung menimbulkan kematian dan semata-mata disebabkan oleh gangguan peredaran darah otak non traumatik (Mansjoer, 2000)
Stroke adalah kehilangan fungsi otak secara mendadak yang diakibatkan oleh gangguan suplay darah ke bag otak (Brunner, 2000).
Stroke adalah suatu kondisi yang terjadi ketika pasokan darah ke suatu bagian otak tiba-tiba terganggu. Dalam jaringan otak, kurangnya aliran darah menyebabkan serangkaian reaksi bio-kimia, yang dapat merusakkan atau mematikan sel-sel otak. Kematian jaringan otak dapat menyebabkan hilangnya fungsi yang dikendalikan oleh jaringan itu. Stroke adalah penyebab kematian yang ketiga di Amerika Serikat dan banyak negara industri di Eropa (Jauch, 2005).
Stroke adalah suatu syndroma yang mempunyai karakteristik suatu serangan yang mendadak, nonkonvulsif yang disebabkan karena gangguan peredaran darah otak (Tartowo, 2007)  
 
B. Etiologi
1. Infark Otak (80 %)
 Emboli  Emboli kardiogenik 
 Fibrilasi atrium/ aritimia lain
 Trombus mural ventrikel kiri
 Penyakit katup mitral/ aorta
 Endokarditis (infeksi / non infeksi)

 Emboli paradoksal (foramen ovale paten)
 Emboli arkus aorta 
 Aterotrombotik

a) Penyakit Ekstrakranial 
 Arteri karotis interna
 Arteri vertebralis
b) Peny. Intrakranial 
 Arteri karotis interna
 Arteri serebri media
 Arteri basilaris 
 Lakuner (oklusi arteri perforans kecil)
2. Perdarahan Intraserebra (15 %)
 Hipertensi 
 Malformasi arteri – vena 
 Angiopati amiloid

3. Perdarahan Sub Araknoid (5 %)

4. Penyebab Lain (dapat menimbulkan infark/ perdarahan)
a) Trombosis sinus dura 
b) Diseksi arteri karotis/ vertebralis
c) Vaskulistis sist. Sy. Pusat 
d) Peny. moya-moya (oklusi arteri besar intra kranial yang progresif) 
e) Migren
f) Kondisi hiperkongulasi 
g) Penyalagunaan obat, kelainan hematologis, miksoma atrium.
(Mansjoer, 2000)

Sedangkan etiologi menurut Brunner (2001), stroke biasanya akibat dari salah satu dari empat kejadian :
 Trombosis
 Embolisme serebral
 Iskemia 
 Hemragi serebral

C. Klasifikasi 
Berdasarkan jenis dan lamanya gejala stroke dikelompokkan sebagai berikut:
1. Serangan iskemik sementara
2. Defisit neurolis iskemik dapat pulih (RIND)
3. Stroke in evolution (SIE)
4. Complete stroke (CS) 
(Engram, 1998)

Berdasarkan klinik :
 Stroke hemoragik (SH)
 Stroke non hemoragik (SNH)

Berdasarkan perjalanan penyakit :
 TIA (transient iskemik attack)
 Stroke involution
 Stroke complete
(Tarwoto, 2006)

D. Manifestasi Klinik 
a. Stroke Non Hemoragik 
 Defisit neurologis secara mendadak/ sub akut 
 Terjadinya pada waktu istirahat/ bangun pagi
 Kesadaran tidak menurun, ttp bila emolib cukup besar 
 Biasanya terjadi pada usia > 50 tahun

b. Stroke Hemoragik 
 Perdarahan intraserebral (PIS)
 Nyeri kepala karena hipertensi, hebat sekali 
 Sering kali siang hari, saat aktivitas, emosi / marah 
 Mual, muntah permulaan serangan 
 Hemiparesis/ hemiplegi terjadi sejak permulaan serangan 
 Kesadaran menurun, cepat koma
 Perdarahan subaraknoid (PSA)
 Nyeri kepala hebat dan akut
 Kesadaran sering terganggu dan sangat bervariasi
 Ada gejala tanda ransangan meningeal
 Edema papil

Manifestasi klinis stroke akut :
 Kelumpuhan wajah/ anggota badan (biasanya hemiparesis) yang timbul mendadak 
 Gangguan sensibilitas pada satu / lebih anggota badan 
 Perubahan mendadak ststus mental (konfusi, delirium, letargi, stupor/ koma)
 Afasia (bicara tidak lancar, kurangnya ucapan, kesulitan memahami ucapan)
 Disatria (bicara pelo / cadel)
 Gangguan penglihatan (hemianopia/ monokuler) diplopia
 Atoksia (trunkal / agg badan)
 Vertigo, mual, muntah/ nyeri kepala
E. Komplikasi 
1. Hipoksia serebral 
2. Penurunan aliran darah serebral 
3. Embolisme serebral 
(Brunner, 2001)
Komplikasi menurun Nettina (2001) adalah :
1. Aspirasi pneumonia
2. Kontraktur 
3. Trombosis vena dalam 
4. Embolisme pulmonal 
5. Defresi 
6. Herniasi batang otak

F. Penatalaksanaan 
 Fase akut dari stroke
 Berlangsung 48 sampai 72 jam
 Pertahankan jalan nafas dan ventilasi yang adekuat 
 Baringkan ps dalam pss lateral/ semi telungkup dengan kepala tempat tidur sedikit ditinggikan
 Intubasi endotrakela dan ventilasi mekanik
 Pantau terhadap komplikasi pulmonal (aspirasi, atelektasis, pneumonia)
 Periksa jantung terhadap abnormalitas ukuran, irama dan tanda-tanda gagal jatung kongestif
 Penatalaksanaan medis 
1. Diaretik 
2. Anti koagulan 
3. Obat-obat antiplatelet
(Brunner, 2000)
Menurut Engram (1998) adalah : 
 Farmakoterapi 
 Agen antihipertensi 
 Anti koagulan 
 Kortikosteroid
 Asam amino kaproik
 Pembedahan 
 Endarterektomi

G. Evaluasi Diagnostik
1. Angiografi serebral : menentukan penyebab stroke secara spesifik seperti perdarahan, obstruksi arteri atau adanya titik okslusi/ ruptur.
2. Skan CT : memperlihatkan adanya edema, hematoma, iskemia dan infark
3. Fungsi lumbal : menunjukkan adanya tek. normal, trombosis, embolis serebral dan TIA, jk protein meningkat adanya proses inflamasi 
4. MRI : menunjukkan adanya infark, hemoragik, malformasi arterio vena
5. Utrasonografi Doppler : mengidentifikasi penyakit arteriovena 
6. EEG : melihat lesi yang spesifik 
7. Sinar X tengkorak : menggambarkan perubahan kelenjer lempeng peneal daerah yang berlawan dari massa yang luas 
(Doenges, 2000)



H. Asuhan keperawatan (pengkajian)
1. Aktifitas/ Istirahat
Gejala : Letih, lelah ,malaise, perubahan kesadaran dan kehilangan keseimbangan.
  Sakit kepala yang hebat pada saat perunahan postur tubuh/ aktivitas.
  Keterbatasan akibat keadaan.
2. Sirkulasi
Gejala : riwayat hipertensi
Tanda : Hipertensi
  Denyutan vaskuler, misalnya daerah temporal.
  Pucat, wajah tampak kemerahan.
3. Integritas Ego
Gejala : Perasaan ketidakmampuan, keputusasaan, ketidakberdayaan, depresi.
  Peka rangsangan selama nyeri kepala
  Faktor-faktor stress emosional/ lingkungan tertentu.
4. Makanan/ cairan
Gejala : Makan-makanan yang tinggi kandungan vasoaktifnya, misalnya kafein, coklat, daging, makanan berlemak.
  Mual/muntah, anoreksia
  Penurunan berat badan
5. Neurosensori 
Gejala : Pusing, disorientasi, tidak mampu berkosentrasi.
  Riwayat cedera kepala yang baru terjadi, trauma, infeksi intracranial, 
  Kraniotomy.
  Penurunan tingkat kesadaran.
  Perubahan visual, sensitive terhadap cahaya/ suara yang keras.
  Kelemahanprogresif/ paralisi satu sis temporer
Tanda : Perubahan pola bicara/proses fakir.
  Mudah terangsang, peka terhadap stimulus. 
  Penurunan reflektendon dalam.
  Papiledema
6. Nyeri/ Kenyamanan
Karakteristik tergantung pada jenis sakit kepala :
Pascatraumatik : berat dan biasanya bersifat kronis, kontiniu atau intermiten, setempat atau umum, intensitas beragam, diperburuk oleh gangguan emosional, perubnahan posisi tubuh.
Tanda : Nyeri, kemerahan, pucat pada daerah wajah.
  Respon emosional/ perilaku tak terarah, gelisah.


7. Interaksi Sosial 
Gejala : perubahan dalam tanggung jawab peran/ interaksi social yang berhubungan dengan penyakit.

I. Diagnosa keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interapsi aliran darah, yang oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral 
2. gangguan mobilitas fisik b/d gsnggusn neuromuskuler, kelemahan, parestesia, paralysis.
3. Perubahan persepsi sensori b/d stres psikologis, perubahan resepsi sensori
4. Kerusakan komunikasi verbal b/d kerusakan neuromuskuler
5. Kurangnya perawatan diri b/d kerusakan neuromuskuler 
6. Gangguan harga diri b/d perubahan biofisik, psikososial dll
7. Kurang pengetahuan tentang kondisi dan perubahan pengobatan b/d kurang mengingat 
8. Inkontinensia b/d kandung kemih flasid, ketidak stabilan de trusor 
9. Perubahan proses berfikir b/d kerusakan otak, konfusi 
10. Perubahan proses keluarga b/d penyakit berat, beban pemberian perawatan 
11. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d disfagia, intake yang kurang 
12. Risiko tinggi terhadap perubahan integritas kulit b/d imobilisasi 
13. Risiko tinggi terhadap cedera b/d meluasnya gangguan perfusi jar. Serebral 
14. Risiko tinggi terhadap tidak efektifnya kebersihan jalan nafas b/d turunnya tingkat kesadaran

J. Intervensi keperawatan
1. Perubahan perfusi jaringan serebral b/d interapsi aliran darah, yang oklusi, hemoragi, vasospasme serebral, edema serebral 
Kriteria hasil:
- pasien dapat mempertahankan tingkat kesadaran, fungsi kognitif, sensorik dan motorik
- tanda-tanda vital stabil
- gangguan lebih lanjut tidak terjadi

Intervensi:
a. Kaji status neurologik setiap jam.
R: menentukan perubahan defisit lebih lanjut
b. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS.
R: tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya perubahan neurologi
c. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya.
R: mengetahui fungsi nervous II&III
d. Kaji reflek korne dan gag refleks.
R: menurunnya reflek kornea dan gag reflek indikasi kerusakan batang otak
e. Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien.
R: gangguan motorik dapat terjadi karena edema otak
f. Monitor tanda vital setiap 1 jam.
R: adanya perubahan tanda vital seperti respirasi menunjukkna kerusakan pada batang otak
g. Hitung irama denyut nadi.
R: bradikardi dapat diakibatkan adanya gangguan otak
h. Pertahankan pasien bedrest.
R: istirahat yang cukup mencegah perdarahan kembali
i. Pertahankan kepala tempat tidur 30-40 derajat dengan posisi leher tidak menekuk.
R: memfasilitrasi drainase vena dari otak 
j. Anjurkan pasien untuk tidak menekuk lututnya.
R dapat meningkatkan tekanna intrakranial
k. Pertahankan suhu normal.
R suhu yang meningkat akan meningkatkan aliran dasrah ke otak sehingga TIK meningkat.

2. Gangguan mobilitas fisik b/d gsnggusn neuromuskuler, kelemahan, parestesia, paralysis.
Kriteria hasil:
- memperahankan keutuhan tubuh secara optimal seperti tidak adanya kontraktur
- mempertahankan kekuatan
- mempertahankan integritas kulit
- kebutuhan ADL terpenuhi
intervensi:
a. Kaji kemampuan motorik.
R: mengidentifikasi kelemahan otot
b. Ajarkan pasien untuk melakukan ROM miniumal 4 kali/hari.
R: latihan ROM meningkatkan masa tonus, kekuatan otot, fungsi jantung dan pernapasan
c. Ubah posisi sendi bahu setiap 2-4 jam.
R: mencegah kontraktur fleksi bahu
d. Observasi daerah yang tertekan.
R: mencegah luka dekubiuts
e. Lakukan mesase pada daerah tertekan.
R:membantu memperlancar sirkulasi darah
f. Kilaborasi dengan ahli fisioterapi
R: mengembangkan program khusus
- 
3. Perubahan persepsi sensori b/d stres psikologis, perubahan resepsi sensori
Kriteria hasil:
- Mempertahankan tingkat kesadaran.
intervensi:
a. Kaji kemampuan persepsi klien dan penerimaan sensorik.
R: mengantisipasi defisit dan upaya perawatan diri
b. Ciptakan lingkungan yang sederhana.
R: menurunkan resiko cedera
c. Tempatkan barang pada posisi semula.
R: menghindari kebingungan
 
DAFTAR PUSTAKA

Doenges. E, Marilyn. (2000). Rencana Asuhan Keperawatan. Jakarta. EGC 

Engram, Barbara. (1998). Rencana Asuhan Keperawatan. Medikal bedah. Jakarta. EGC 

Harrison. (2002). Prinsip-prinsip Ilmu Penyakit dalam. Jakarta. EGC 

Kumar dan Robbins. (1995). Buku Ajar Patologi II. Jakarta. EGC 

Mansjoer, Arif. (2000). Kapita Selekta Kedokteran. Jakarta. Media Aesculapies. FKUI 

Nettina, M, Sandra. (2001). Pedoman Praktik Keperawatan. Jakarta. EGC 

Suddarth dan Brunner. (2001). Buku Ajar Keperawatan. Medikal bedah. Jakarta. EGC 

Tarwoto (2007). Keperawatan ystem bedah gangguan ystem persarafan. Jakarta: Sagung seto.




  
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

No Diagnosa keperawatan Tujuan dan kriteria hasil intervensi Rasional
1 Gangguan perfusi jaringan serebral b/d edema serebral, gangguan aliran darah ditandai dengan:


 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam perubahan perfusi jaringan serebral teratasi dengan 
KH:
- kesadaran kompos mentis
- kemampuan berbahasa dan bicara kemabali normal
- TTV dalam batas normal
 1. pantau status neurologi
2. pantau TTV
3. evaluasi pupil, ukuran bentuk dan reaksi terhadap cahaya
4. tinggikan kepala dengan posisi anatomis
5. kolaborasi dalam pemberian obat hipertensi
6. pantau laboratorium 1. mengetahui tingkat kesadaran dan potensial peningkatan TIK
2. mungkin terjadi variasi oleh karena tekanan atau trauma serebral pada daerah vasomotor otak
3. reaksi pupil diatur oleh N III untuk menentukan apakah batang oitak masih baik
4. menurunkan tekanan arteri
5. hipertensi lama perlu penanganan yang hati-hati
6. memberikan informasi tentang keefektifan terapi
2 Gangguan mobilitas fisik b/d kelemahan

 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24
Intolerasi aktivitas dapat teratasi dengan 
KH:
- kekuatan otot normal
- menunjukkan kemampuan dalam beraktivitas
- 1. kaji kemampuan secara fungsional atau motorik
2. ajarkan pasien utnuk melakukan ROM minimal 4 kali sehari
3. ubah posisi minimal setiap 2 jam
4. bantu pasien mengembangkan keseimbangan
5. kolaborasi dengan fisioterapi 1. mengidentifikasi kelemahan otot dan kelemahan motorik
2. latihan ROM meningkatkan masa tonus, kekuatan otot, fungsi jantung dan pernapasan
3. mencegah kontraktur fleksi bahu
4. membantu melatioh kembali jaras syaraf, meningkatkan respon motorik
5. mengembangkan program khusus
3 Gangguan harga diri b/d perubahan biofsik ditandai dengan
 Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 gangguan harga iri dapat teratsi dengan
KH:
- mengungkapakan penerimaan dirinya 
- mengenali perubahan dalam konsep diri
 1. identifikasi arti dari kehilangan
2. tekankan keberhasilan yang kecil sekalipun baik mengenai penyembuhan fungsi tubuh
3. dorong orang terdekat agar memberi kesempatan dalam menyuport klien
4. beri dukungan atau reinforcement posiitf setiap klien melakukan kegiatan dalam memperbaiki fungsi tubuhnya 1. mengetahu arti kehilangan dalam diri klien
2. membantu menurunkan perasaan marah dan ketidakberdayaan
3. membantu peningkatan rasa harga diri klien
4. memberi semangat pada klien